Egészségügyi előzményfelmérés

SZEMÉLYES ADATOK

Minden itt megadott információt bizalmasan kezelek.

Vezetéknév*

Keresztnév*

Neme*

Email cím*

Telefonszám:*

Életkor:*

Magasság:*

Születési dátum:*

Születési hely:*

Jelenlegi testsúly:

Testsúly 6 hónapja:

1 évvel ezelőtt:

Szeretnéd, ha a súlyod más lenne?*

Ha igen, mennyi?

SZOCIÁLIS HELYZET

Családi állapot:*

Jelenleg hol laksz?*

Gyerekek:*

Állatok:*

Foglalkozás:*

Heti munkaidő:*

EGÉSZSÉGÜGYI INFORMÁCIÓK

Kérlek, sorold fel legfőbb egészségügyi problémáidat:

Egyéb aggodalmak és/vagy célok?

Életedben mikor érezted magad a legjobban?

Bármilyen súlyos betegség/kórházi ápolás/sérülés?

EGÉSZSÉGÜGYI INFORMÁCIÓK KIEGÉSZÍTÉS

Milyen/volt édesanyád egészségi állapota?*

Milyen/volt édesapád egészségi állapota?*

Milyen a vércsoportod? *

Hogy alszol?*

Hány órát alszol?*

Éjjel felébredsz?*

Miért ?

Bármilyen fájdalom/merevség/duzzanat?*

Székrekedés/hasmenés/felfúvódás?*

Allergia vagy érzékenység? Melyek ezek?*

Melyek ezek?

NŐI EGÉSZSÉG

Rendszeres a menstruációd?*

Hány napig tart?*

Fájdalom vagy egyéb tünetek? *

Kérlek fejtsd ki

Közeledik vagy megérkezett a menopauza?*

Fogamzásgátlót használsz/használtál:*

Gombás eredetű vagy húgyúti fertőzést tapasztaltál?*

ORVOSI INFORMÁCIÓK

Szedsz valamilyen étrendkiegészítőt vagy gyógyszert? *

Kérlek sorold fel:

Részt veszel bármilyen gyógyító, segítő, terápiás kezelésen? *

Sorold fel:

Milyen szerepet játszik az életedben a sport és a testmozgás?

ÉTKEZÉSI INFORMÁCIÓK

Milyen ételeket ettél gyakran gyermekként?

Reggeli

Ebéd

Vacsora

Snack

Folyadékok

Milyen ételeket eszel manapság?

Reggeli

Ebéd

Vacsora

Snack

Folyadékok

Támogató a családod és/vagy a barátaid ha változtatsz az étkezési szokásaidon és/vagy életmódodon?*

Főzöl?*

Az ételeid hány százaléka készül otthon?*

A többit honnan szerzed be?*

Szereted a cukrot, kávét, cigarettát vagy van valamilyen függőséged?*

kávét

cukrot, édességet

cigarettát

egyéb függőség

Egyéb függőség

A legfontosabb, amit egészségem javítása érdekében tennem kell:*

TOVÁBBI MEGJEGYZÉSEK

Bármi, amit szeretnél megosztani?

Elolvastam és elfogadom a Társaság Adatvédelmi és Adatkezelési Szabályzatában található információkat.

Ezt a mezőt üresen kell hagyni