Egészségügyi előzményfelmérés Oldal 1 / 8SZEMÉLYES ADATOKMinden itt megadott információt bizalmasan kezelek.Vezetéknév*Keresztnév*Neme*VálasszunkNőFérfiEmail cím*Telefonszám:*Életkor:*Magasság:*Születési dátum:*Születési hely:*Jelenlegi testsúly:Testsúly 6 hónapja:1 évvel ezelőtt:Szeretnéd, ha a súlyod más lenne?*VálasszunknemigenHa igen, mennyi?NextSZOCIÁLIS HELYZETCsaládi állapot:*VálasszunkhajadonférjezettkapcsolatbannőtlenkapcsolatbannősJelenleg hol laksz?*Gyerekek:*Válasszunk01234több mint 4Állatok:*VálasszunkNemIgenFoglalkozás:*Heti munkaidő:*Válasszunkkevesebb mint 40 óratöbb mint 40 óraBackNextEGÉSZSÉGÜGYI INFORMÁCIÓKKérlek, sorold fel legfőbb egészségügyi problémáidat:Egyéb aggodalmak és/vagy célok?Életedben mikor érezted magad a legjobban?Bármilyen súlyos betegség/kórházi ápolás/sérülés?BackNextEGÉSZSÉGÜGYI INFORMÁCIÓK KIEGÉSZÍTÉSMilyen/volt édesanyád egészségi állapota?*Milyen/volt édesapád egészségi állapota?*Milyen a vércsoportod? *VálasszunkA csoportB csoportAB csoport0 csoportHogy alszol?*Válasszunkjól és mélyenjól, de nem túl mélyennem jólváltozóHány órát alszol?*Éjjel felébredsz?*VálasszunkNemIgenMiért ?Bármilyen fájdalom/merevség/duzzanat?*Székrekedés/hasmenés/felfúvódás?*Allergia vagy érzékenység? Melyek ezek?*VálasszunkNemIgenMelyek ezek?BackNextNŐI EGÉSZSÉGRendszeres a menstruációd?*VálasszunkIgenNemHány napig tart?*Válasszunk123456 vagy annál többFájdalom vagy egyéb tünetek? *VálasszunkNemIgenKérlek fejtsd kiKözeledik vagy megérkezett a menopauza?*VálasszunkNemIgenFogamzásgátlót használsz/használtál:*VálasszunkNem szedtem sohaSzedtem, de már nem IgenGombás eredetű vagy húgyúti fertőzést tapasztaltál?*VálasszunkNemIgenBackNextORVOSI INFORMÁCIÓKSzedsz valamilyen étrendkiegészítőt vagy gyógyszert? *VálasszunkNemIgenKérlek sorold fel:Részt veszel bármilyen gyógyító, segítő, terápiás kezelésen? *VálasszunkNemIgenSorold fel:Milyen szerepet játszik az életedben a sport és a testmozgás?BackNextÉTKEZÉSI INFORMÁCIÓKMilyen ételeket ettél gyakran gyermekként? ReggeliEbédVacsoraSnackFolyadékokMilyen ételeket eszel manapság?ReggeliEbédVacsoraSnackFolyadékokTámogató a családod és/vagy a barátaid ha változtatsz az étkezési szokásaidon és/vagy életmódodon?*VálasszunkNemIgenFőzöl?*VálasszunkIgenNemAz ételeid hány százaléka készül otthon?*Válasszunk50% vagy kevesebb60-70%80%90%csak otthon vagy otthonit eszünkA többit honnan szerzed be?*Szereted a cukrot, kávét, cigarettát vagy van valamilyen függőséged?*kávétcukrot, édességetcigarettátegyéb függőségEgyéb függőségA legfontosabb, amit egészségem javítása érdekében tennem kell:*BackNextTOVÁBBI MEGJEGYZÉSEKBármi, amit szeretnél megosztani?Elolvastam és elfogadom a Társaság Adatvédelmi és Adatkezelési Szabályzatában található információkat.BackKüldésEzt a mezőt üresen kell hagyni
